Η Πρόκληση του Θεραπευτικού Δεσμού: Σχέση γιατρού-ασθενή

Ο ασθενής επισκέπτεται το γιατρό γεμάτος ερωτήματα, ανησυχίες, με την αγωνία ζωγραφισμένη στο πρόσωπό του.

Από τη Μένη Κουτσοσίμου, Μεταδιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής, Υπεύθυνη Αξιολόγησης Προσωπικού, Επιστημονικός Συνεργάτης Ε.Π.Α.Ψ.Υ.

Η διερεύνηση της θεραπευτικής σχέσης είναι αρκετά πρόσφατη στην Ιατρική. Παραδοσιακά, το ενδιαφέρον των γιατρών ήταν στραμμένο σε αντικειμενικές παραμέτρους της ασθένειας, όπως για παράδειγμα, ανατομικές βλάβες, διάγνωση και εργαστηριακές εξετάσεις.

Ο ασθενής επισκέπτεται το γιατρό γεμάτος ερωτήματα, ανησυχίες, με την αγωνία ζωγραφισμένη στο πρόσωπό του, με την επιθυμία να νιώσει καλύτερα, προς αναζήτηση ανακούφισης, κάτι που αναπόφευκτα συνδέεται με το πρόσωπο του γιατρού. Το είδος της συναισθηματικής ανταλλαγής που αναπτύσσεται μεταξύ των δύο πλευρών, οριοθετείται και εξελίσσεται από την πρώτη στιγμή της επαφής. Κρυμμένα συναισθήματα, όπως είναι η επιφυλακτικότητα, η πλήξη, ο φόβος, η παγίδευση, μεταβιβάζονται σε κανάλια αλληλεπίδρασης και δημιουργούν τις προϋποθέσεις – όπως άλλωστε και κάτω από φυσιολογικές συνθήκες – της επικοινωνίας. Κι ενώ ο ασθενής αναζητά εκείνο που έχει ανάγκη, ο γιατρός αντιμετωπίζεται ως ‘ειδικός’, – εκείνος που γνωρίζει καλύτερα, – με ό,τι συνεπάγεται για τον ίδιο αυτό το κομμάτι της αναγνώρισης. Από την πλευρά του, πάλι, ο ασθενής, είναι σε θέση να υποδείξει άμεσα ή έμμεσα την κριτική του για τη θεραπεία που λαμβάνει, ακόμη και για τον τρόπο με τον οποίο του δόθηκε η άδεια να εκφραστεί.

Το ερώτημα που εύλογα δημιουργείται τελικά, είναι το κατά πόσο ο γιατρός είναι σε θέση να διακρίνει τις υγιείς προσπάθειες του ασθενή, έτσι ώστε να εκφραστεί και να ανταποκριθεί στις ανάγκες που εκείνος προτάσσει, με τον τρόπο που εκείνος επιλέγει. Ο τρόπος αναζήτησης της πληροφορίας από την πλευρά του ασθενή, της ‘αλήθειας’ για την ασθένειά του – που μόνο ο γιατρός γνωρίζει – δεν είναι συχνά άμεσος, ούτε αναγνωρίζεται εύκολα. Δεν υπάρχουν σε όλες τις περιπτώσεις φανερά σημάδια για το τι χρειάζεται ο ασθενής, με αποτέλεσμα τη δημιουργία αγωνίας από την πλευρά του γιατρού για παροχή ικανοποιητικής βοήθειας, ως ανταπόκριση στη μοναδική – κατά το γιατρό – επιθυμία του ασθενή. Ως αποτέλεσμα αυτής της πίεσης, είναι συχνά δύσκολο να αναγνωρίσει κανείς, τι είναι εκείνο που λείπει και χρειάζεται πραγματικά ο ασθενής.

Η αλληλεπίδραση εντέλει των δύο ατόμων προϋποθέτει και εξυπακούει ιδιαίτερες συναισθηματικές ανταποκρίσεις που προκαλούνται στη μία ή την άλλη πλευρά, εξαιτίας αφενός των χαρακτηριστικών τους που προϋπάρχουν της συνάντησης και αφετέρου των επιμέρους δυναμικών που αλληλεπιδρούν. Υπό το πρίσμα αυτό, η συνειδητοποίηση του περιεχομένου της συναισθηματικής ανταλλαγής, που αναπτύσσεται μεταξύ των μελών κατά τη διάρκεια της συνάντησης, αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για την αναγνώριση της κατάστασης .

Όταν αναφερόμαστε επομένως στη θεραπευτική σχέση, στην οποία υπάρχει αμοιβαία συμμετοχή των προσώπων που εμπλέκονται, τότε (Szasz & Hollender, 1956): ‘ο όρος ‘σχέση’ δεν αναφέρεται ούτε στη δομή του πλαισίου, ούτε στην ανταλλαγή πληροφορίας αυτή καθεαυτή – όπου αλληλεπιδρούν η ‘προσωπικότητα’ του γιατρού και του ασθενή. Πρόκειται περισσότερο για μία αφηρημένη έννοια που εμπεριέχει δράσεις (activities) και των δύο συστημάτων (προσώπων) που αλληλεπιδρούν’.

Στην ψυχαναλυτική προσέγγιση λόγου χάρη, γίνεται λόγος για ‘θεραπευτική συμμαχία’ (therapeutic alliance), μία έννοια που εισήχθη το 1905 από τον Freud. Πρόκειται για τη συνειδητή συναινετική σχέση, ανάμεσα στο θεραπευτή και τον άρρωστο, στην οποία καθένας τους υπονοείται ότι συμφωνεί ότι χρειάζεται να δουλέψουν μαζί, για να βοηθηθεί ο άρρωστος με τα προβλήματά του. Συνεπάγεται δε, ένα θεραπευτικό διαχωρισμό του εγώ του αρρώστου σε τμήμα που παρατηρεί και σε τμήμα που βιώνει’.

Η κοινωνιολόγος Ashley Montagu (1963) σχολίασε το έργο της άσκησης ιατρικής ως κάτι που δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως τέχνη ή ως επιστήμη από μόνο του, αλλά ως μία ‘ιδιαίτερη σχέση’ που αναπτύσσεται μεταξύ δύο ανθρώπων, ενός γιατρού κι ενός ασθενή. Και στο πλαίσιο αυτής της ιδιαιτερότητας, η σχέση θεωρείται αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής διαδικασίας, της ερμηνείας των συμπτωμάτων και της επιλογής θεραπευτικού σχήματος.

Για τους ασθενείς, η έννοια της θεραπευτικής σχέσης εμπεριέχει την αίσθηση της ασφάλειας, που από μόνη της θα πρέπει να καλύπτει την ανάγκη που εκφράζεται από τον ασθενή για κατανόηση, εμπιστοσύνη και προσβασιμότητα. Μία δημοσιευμένη έρευνα στο Medical Economics επισημαίνει ότι το 44% των ασθενών εγκαταλείπει το γιατρό του για λόγους που αφορούν σε πράξεις ή λόγια που είναι απόρροια των ενεργειών του γιατρού. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζουν το γιατρό τους ως κάποιον που επιθυμεί να βοηθήσει, που ακούει τα παράπονά τους, προσπαθεί να τους εμπνεύσει ελπίδα και τότε συχνά, προσφέρει συμβουλές, συστήνει φαρμακευτική αγωγή ή ένα τρόπο θεραπείας, στην προσπάθειά του να τους ανακουφίσει από τον πόνο. Σύμφωνα με τον Balint (1964), ακόμη και η επαφή των ασθενών με το γιατρό, είναι δυνατό να λειτουργήσει ως ‘εικονικό φάρμακο’, τη στιγμή μάλιστα που ο ασθενής εναποθέτει τις ελπίδες του ‘στα χέρια του γιατρού’. Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς επιθυμούν να γνωρίζουν τη διάγνωση, την πιθανή εξέλιξη της κατάστασής τους, τη σοβαρότητά της, γεγονός που πιθανόν να επηρεάσει το κόστος της φροντίδας τους, καθώς επίσης και τις εναλλακτικές μορφές θεραπείας που υπάρχουν στην περίπτωση αυτή.

Για τους γιατρούς, μία ικανοποιητική θεραπευτική σχέση είναι σκόπιμο να πληρεί τη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπευτική αγωγή και τον έλεγχο της  πληροφόρησης. Οι γιατροί τείνουν να υποτιμούν την επιθυμία των ασθενών για πληροφόρηση, ενώ πολύ συχνά εκλαμβάνουν λανθασμένα ακόμη και την ανάγκη που εκφράζεται από τους ίδιους τους ασθενείς.

Η προσπάθεια σύγκλισης των απόψεων που πρεσβεύονται από τις δύο πλευρές, προσομοιάζει στο περιστατικό που παρουσιάζεται με ευρηματικό τρόπο από τον Idries Shah (Hope, 1996), ο οποίος μιλά για το παράδειγμα κάποιου που έψαχνε στο δρόμο έξω από το σπίτι του. Κάποια στιγμή, τον πλησίασε ένας φίλος του και τον ρώτησε τι έχασε και κείνος του απάντησε ότι έψαχνε τα κλειδιά του σπιτιού του. Καθώς περνούσε η ώρα και μη βρίσκοντας κάτι, ο φίλος του τον ξαναρωτά αν θυμάται πότε τα κρατούσε για τελευταία φορά και κείνος του απαντά ότι αυτό συνέβη όταν βρισκόταν στο πίσω μέρος της αυλής του. Έκπληκτος ο φίλος του, του απευθύνει το λόγο, κάνοντάς του την εξής ερώτηση: ‘Τότε γιατί ψάχνουμε στο δρόμο;’ Και ο άλλος του δίνει την παρακάτω απάντηση: ‘Υπάρχει περισσότερο φως εδώ έξω’

Συνοπτικά θα μπορούσε να ειπωθεί ότι οι γιατροί ανησυχούν για θέματα που σχετίζονται με διαστάσεις, όπως: τον περιορισμένο χρόνο, την έλλειψη προσωπικού και εκπαίδευσης, τον αντίκτυπο της θεραπευτικής σχέσης στο αποτέλεσμα, την απώλεια της επαγγελματικής τους δύναμης, την αδυναμία συνεργασίας του ασθενή με σκοπό την εξασφάλιση της συμμόρφωσής του, καθώς και με την απουσία ενισχυμένων αμοιβών και αναγνώρισης. Από την άλλη, οι ασθενείς φαίνεται να εκδηλώνουν την ανησυχία τους ως προς τη ‘στρατολόγηση’ των γιατρών, το ποσοστό ενημέρωσης που διεκδικούν και δεν λαμβάνουν, τη συμπεριφορά του γιατρού και την αβεβαιότητα της κατάστασής τους εξαιτίας της πορείας της νόσου. Στο άρθρο του Ross και των συνεργατών του (1999) μπορεί να βρει κανείς μία εκτενή αναφορά στις επιμέρους μεταβλητές-διαστάσεις που εντοπίζονται και στις δύο πλευρές, σε εβδομήντα οχτώ μελέτες που συγκέντρωσαν στην ανασκόπησή τους. Θεωρητικά λοιπόν, η πληροφόρηση είναι ένα από τα θέματα που ενδιαφέρουν τον ασθενή, αλλά δεν είναι εν τέλει το μοναδικό. Όπως τονίζεται από τον Cassell (2000):

‘… εξίσου σημαντικά θέματα που εγείρονται είναι, η ακρίβεια, η αξιοπιστία, η συγκέντρωση, η εύρεση νοήματος στην πληροφορία που δίνεται από τον ασθενή, η συσχέτισή της με τη συμπτωματολογία αλλά και το ιατρικό πρόβλημα του ασθενή, η αβεβαιότητα, οι απαιτούμενες ενέργειες και ο αντίκτυπος όλων των παραπάνω στη μεταξύ τους σχέση… Η πληροφορία αναφέρεται στο ‘ιατρικό’ κομμάτι και οι γιατροί που εμμένουν σ’ αυτό, αγνοούν όλα τα υπόλοιπα’.

Στα κείμενα, άλλωστε, του Ιπποκράτη δεν γίνεται καμία αναφορά στο καθήκον των γιατρών να συνδιαλέγονται με τους ασθενείς τους, όπου μάλιστα επευφημείται ο ρόλος της σιωπής:

‘Να πράττετε τα καθήκοντά σας ήρεμα και με επιδεξιότητα, αποκρύπτοντας τα περισσότερα από τον ασθενή κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Να παρέχετε τις απαραίτητες οδηγίες ευδιάθετα, με καθαρότητα, αποσπώντας του την προσοχή από αυτό που του συμβαίνει τη δεδομένη στιγμή. Άλλοτε επιτιμώντας απότομα και δίνοντας έμφαση κι άλλοτε ανακουφίζοντας επιδεικνύοντας φροντίδα και προσοχή, χωρίς πάλι να αποκαλύπτεται κάτι στον ασθενή για την μελλοντική ή την τωρινή του κατάσταση’ (2 Hippocrates, Decorum).

Βιβλιογραφία:
Κουτσοσίμου Μένη. Η Πρόκληση του Θεραπευτικού Δεσμού. Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Ιατρική Σχολή, 2007.